Биомеханизм при тазовом предлежании. Роды

Размещение плода ногами или ягодицами к выходу из лона служит одним из показаний для оперативного вмешательства. В акушерстве такая поза считается патологической. Иногда возможно появление на свет ребенка естественным путем. Биомеханизм родов при тазовом предлежании имеет различия с головным, но схожим остается общий принцип изгнания. Сохраняется совокупность движений, включающая вставления, повороты, врезания, прорезания, сгибания и разгибания частей тела.

По статистике 3-5% беременностей заканчиваются появлением на свет ребенка, предлежащего тазовым концом. То есть плод изгоняется по родовому каналу не головкой вперед, а ногами или ягодицами. Осложнения и пренатальная смертность фиксируется в 4-5, иногда в 9 раз чаще головного предлежания и во многом зависят от опыта медперсонала.

Основные разновидности:

1. ягодичное – 50-70% случав, конечности согнуты в бедре, вытянуты вверх, колени упираются в живот;
2. ножное – встречается в 10-30% предлежаний, ноги, одна или обе, располагаются над шейкой, на выходе из матки, соответственно бедра разогнуты;
3. смешанное – 5-10% всех тазовых позиций, в согнутом положении пребывают и бедра, и ноги.

Наиболее неблагоприятным является ножное размещение. Оно, в свою очередь, подразделяется на полное и неполное, то есть две или одна нога размещается у выхода из лона. Еще реже, не чаще 0,1-0,3%, бывает коленное предлежание, когда плод занимает позу «на коленях». Существующие виды размещения ребенка в утробе в целом влияют и то, какой будет биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

Точная этиология достоверно не выяснена. Условно факторы риска распределяются на три группы: со стороны матери, плода и плаценты. По «вине» женщины неправильное предлежание может быть при аномалиях, рубце или опухолях на матке, физиологически узком тазе, у многодетных матерей.

Недоношенность, многоплодная беременность, патологии внутриутробного развития могут стать причиной диагноза со стороны ребенка. К плацентарным факторам относятся: предлежание детского места, недостаточной длины пуповина, многоводие и маловодие.

Заключение о неправильном размещении ребенка в утробе не ставится раньше 32-36 недель гестации. До этих пор плод неоднократно меняет положение в утробе. Неправильное размещение определяется при помощи наружного осмотра, уточняется на УЗИ и во время влагалищного обследования. При подтверждении диагноза необходима специальная гимнастика или проведение врачом ручного наружного поворота.

Биомеханизм

Роды ребенка с тазовым предлежанием обязательно принимает опытный акушер. Это важно для своевременного определения показаний к кесаревому сечению в экстренном порядке, предотвращения травм, осложнений и оказания специального пособия.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании включает 6 моментов. Описание каждого из них позволяет полноценно представить изгнание плода и физиологическое приспособление разных частей тела.

Появление на свет ребенка происходит в следующем порядке:

• прорезывание ягодиц;
• изгнание тела до середины живота, до линии пупка;
• продвижение до нижнего сегмента лопаток;
• прорезывание плечевого пояса, рук;
• рождение головы.

При ягодичном предлежании существует риск, что внутренне боковое сгибание тела будет затруднено. При ножном, первым показываются сразу обе нижние конечности или одна. Обычно в этих случаях требуется оказание ручного акушерского пособия. Стандартом принято считать методику по Цовьянову, предупреждающую запрокидывание рук и разгибание головки.

Таблица 1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

Таблица биомеханизма родов при тазовом предлежании детально описывает совокупность всех движений ребенка в момент прохождения по каналу.

Течение родов

О естественных родах можно говорить, если беременность доношенная, вес плода не превышает 2500-3500г, предлежание ягодичное или смешанное, а пол женский. При нормальном соотношении размеров таза матери и ребенка, доступности и уверенности в квалификации персонала клиники шансы на благополучный исход выше. Но, при существовании хотя бы одного противопоказания, лучше запланировать операцию кесаревого сечения.

Общие этапы родов схожи с теми, если бы ребенок занял головное предлежание. Женщине предстоит пройти схватки, размягчение и открытие шейки, излитие амниотических вод, потуги, изгнание плода и детского места. Но в данной ситуации максимальный контроль медиков за состоянием ребенка и женщины, динамикой процесса осуществляется постоянно.

При патологии чаще наблюдается слабая родовая активность, так как отсутствует адекватное давление на шейку. Соответственно женщинам показано введение окситоцина. Целесообразно использование спазмолитиков и обезболивающих средств в активном периоде, при раскрытии на 4 пальца. Это позволяет предотвратить маточный спазм, и избежать родового стресса, травм матери и ребенка.

Одной из главных задач является сохранение целостности околоплодного пузыря для исключения преждевременного отхождения вод. Рожениц оформляют в стационар до установленной даты родов для определения группы риска. Им рекомендовано лежать на стороне, где расположился позвоночник ребенка, в том числе и во время схватках. При родах регулярно вводятся препараты, способствующие улучшению микроциркуляции крови, тем самым осуществляется профилактика гипоксии.

Осложнения

Особенность биомеханизма родов при тазовых предлежаниях – отсутствие конфигурации головки. То есть приспособиться к путям, сложиться кости черепа не могут, так как головка изгоняется последней. По этой причине очень редко удается обойтись без эпизиотомии, так как высок риск травмирования ребенка.

Наиболее легко изгоняется тельце от ягодиц до линии пупка и немного далее до плечей. Этап соответствует третьему и началу четвертого момента биомеханизма родов при тазовом предлежании. Но в это время начинается жизненно важный период появления ребенка на свет, внимание врачей сосредотачивается максимально.

Поскольку головка плода крупнее и тверже тазового конца, который уже родился, то ее продвижение затрудняется. Опасность возникает при неизбежном прижатии пуповины к стенкам влагалища. Для успешных родов, важно чтобы время, отведенное на прорезывание и изгнание головки, не длилось дольше 3-5 минут, иначе ребенок испытает острую гипоксию.

Встречающиеся осложнения:

1. преждевременное нарушение целостности околоплодного пузыря и отхождение вод – мелкие части точечно и сильно давят на мешок;
2. вываливание конечностей, пуповины и начало вставления ягодиц до того, как шейка будет полностью раскрыта;
3. недостаточность родовой активности, появляется из-за отсутствия адекватного давления на матку или переутомления женщины в результате затяжных, болезненных родов;
4. запрокидывание ручек и внутренний разгиб головки – возникает рефлекторно после изгнания тела;
5. аспирация амниотической жидкости – встречается при попытке совершить вдох в момент, когда головка еще во влагалище.

Высоко вероятность травмирования родовых путей матери и самого ребенка. Для женщины естественные роды с тазовым предлежанием чреваты разрывами на шейке матки, промежности, влагалище. Часто в раннем постнатальном периоде возникает кровотечение, сепсис. Для плода характерные травмы – это кровоизлияния в мозгу, гематомы, повреждения позвоночника, шеи, костного мозга, нервной системы.

Как часто встречаются тазовые предпежания плода?

Тазовые предлежания плода встречаются у 2-3,5 % рожениц при своевременных родах. При преждевременных родах частота газовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза.

Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания?

Предрасполагающими факторами возникновения тазового 11редлежания могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, пред-лежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

Какие варианты членорасположения плода встречаются при

тазовых предлежаниях?

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:

1) чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);

2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).

Редко встречается коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты is коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:

а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;

в - полное ножное; г - неполное ножное

Какие варианты членорасположения плода при тазовых пред-лежаниях наиболее благоприятны для матери и плода и почему?

Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные - чистое и смешанное. При этих пред-лежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.

Кроме того, при чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.

Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании

для распознавания вариантов тазовых предлежаний?

При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия (lin. intertrochanterica), а роль малого родничка - крестец и копчик плода.

Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежаний). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может

i |ривести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, i) у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки - к появлению дыхательных движений и аспирации око-поплодных вод.

Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто

"Акушерство в вопросах и ответах"

ягодичном предлежаний?

Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при

чисто ягодичном предлежаний?

Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и со-нершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.

Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний?

Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.

Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов?

Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родо-ных путей до пупочного кольца (рис. 11.2).

Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний?

Третий момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища плода.

Что представляет собой третий момент биомеханизма родов?

Третий момент -внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища - происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в 11рямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сто-

Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма

(боковое сгибание поясничного

отдела позвоночника)

Рис. 11.3. Закончен третий момент

биомеханизма родов при ягодичном

предлежании (внутренний поворот

плечиков и наружный поворот туловища)

рону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 11.3). Как называют четвертый момент биомеханизма родов?

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Как происходит четвертый момент биомеханизма родов?

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов?

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка со-

Рис. 11.4. Шестой момент биомеханизма

родов при ягодичном предлежании

(рождение головки в разгибании)

вершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а под-затылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Как называют и в чем

заключается шестой

момент биомеханизма родов?

Шестой момент называют сгибанием головки и ее рождением. Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода (рис. 11.4).

Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов

при тазовом предлежании?

При внимательном изучении биомеханизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний. Первый момент - поворот, второй момент -сгибание, третий момент -поворот, четвертый - сгибание и т. д.

Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред-лежаниях?

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных - на передней ножке.

Каким размером происходит прорезывание головки?

Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.

· 1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

· 2-й момент - опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

· 4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.

· 5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

· 6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

· 7-й момент - рождение головки.

Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.

Наиболее часто встречающимся нормальным является механизм родов при переднем виде затьлочного предлежания. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента механизма Родов.

Первый момент – сгибавие головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз,малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой.

Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза,

следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.

Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращаетяс вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции – к левому.

Последовый период

Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг.

После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном теченни родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свьппе 400мл – патологической.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильни цей.

Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия

Первый период родов – период раскрытия – роженица проводит в кровати в предродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при уловии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать п р а в и л а д е о н т о л о г и и при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.

Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела.

В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза – как расслабление ее.

Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации злектро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.

Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо постоянного устойчивого ритм начинает меняться, то урежаясь до 90 – 100 ударов в минуту, то учащаясь до 140 – 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности.-Сердцебиение плода становится глухим или, напротив,чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% Раствора глюкозы, 4 мл 5% Раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.

Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 – 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если Роженица не может опорожнить моче вой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.

С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.

С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки.

При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.

Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская

сестра).В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизи стых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, Расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), в ы с о т у стояния контракционного кольца.

Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода, примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т. д. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженномуперерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осушествляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.

Акушерское пособие в родах заключается в следующем:

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головкиакушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.

Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.

2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.

Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1 – 2 потуг Рождается плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщателностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.

При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.

4. Выведение туловища. После рождения плечевогоо пояса обеими руками осторожно захватывают груд ную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмьппечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

Диагностикой, особенностями течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен знать: этиологию, классификацию, биомеханизм родов, особенности течения родов, применяемые пособия в родах, осложнения, возникающие в I и II периодах родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода; на фантоме продемонстрировать все моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем исследовании; определить место нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение головки плода по методу Мориссо-Левре-Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через естественные родовые пути или операция кесарева сечения).

Содержание занятия

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:

ч
истоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода,

с
мешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),

н
ожные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании

Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза , противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.

Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции - прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода .

Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Контрольные вопросы:

1. Определение понятия "тазовое предлежание плода".

2. Классификация тазовых предлежаний плода.

3. Частота тазового предлежания плода.

4. Этиология тазовых предлежаний плода.

5. Диагностика тазовых предлежаний плода.

6. Моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

7. Особенности течения беременности при тазовом предлежании плода.

8. Особенности течения и осложнения первого периода родов при тазовом предлежании плода.

9. Особенности течения и осложнения второго периода родов при тазовом предлежании плода.

10. Современные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода.

11. Методы ручных пособий, применяемых в родах при тазовых предлежаниях плода.

12. Осложнения, возникающие при оказании пособий по Цовьянову и Брахту в родах при тазовом предлежании плода.

13. Классическое акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

В родильное отделение поступила первородящая 17-ти лет с доношенной беременностью, без родовой деятельности, с излитием околоплодных вод два часа тому назад. На учете в женской консультации с 28 недель. Общая прибавка в весе – 13 кг, неравномерная, особенно за последние три недели. Данная беременность - первая. На учете в женской консультации с 28 недель, посещения нерегулярные. Общая прибавка в весе - 13 кг, неравномерная, особенно за последние три недели. При поступлении: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, АД 140/100, 145/105 мм рт. ст., рост 162 см, вес 73 кг. Отеки нижних и верхних конечностей. Размеры таза: 26-28-30-19 см. Окружность Соловьева - 13,5 см. Ромб Михаэлиса 10х10 см. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Предполагаемая масса плода 3800,0 г. При влагалищном исследовании диагностировано тазовое предлежание плода. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. Подтекают светлые воды.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 2

В родильное отделение поступила повторнородящая 30-ти лет со сроком беременности 38 недель с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение двух часов. Беременности: 1-я (8 лет назад) закончилась срочными родами в головном предлежании (3650, 0,53), без осложнений; 2-я (4 года назад) закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 12 недель с выскабливанием стенок полости матки, без осложнений; данная беременность - 3-я. Гинекологические заболевания отрицает. Течение данной беременности без осложнений. Общая прибавка в весе - 7 кг, равномерная. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 68 кг. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьева - 1,5. Ромб Михаэлиса правильной формы, 11х10 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Предполагаемая масса плода 3600,0 г. Объективно: схватки через 6-7 минут по 35 секунд хорошей силы, умеренной болезненности. Положение плода продольное, спинка определяется слева, мелкие части плода - справа. В дне матки определяется головка плода ->
Акушерство%20и%20Гинекология -> Тема №16 кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах двс-синдром в акушерстве