Подъязычный нерв. Симптомы поражения подъязычного нерва

Подъязычный нерв (n. hypoglossus), образованный волокнами двигательного ядра продолговатого мозга, из которого выходит в борозде между пирамидой и оливой, направляется вперед и латерально в канал подъязычного нерва затылочной кости (рис. 466, 481). Выйдя из канала, подъязычный нерв соединяется с волокнами, отходящими от передних ветвей первого и второго спинномозговых нервов, идет вниз и вперед между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем проходит под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шило-подъязычную мышцу в поднижнечелюстной треугольник, образуя дугу выпуклостью книзу, и отдает язычные ветви (rr. linguales), состояшие из волокон, отходящих от ядра продолговатого мозга и иннервирующих мышцы языка. (рис. 486). Спинномозговые волокна подъязычного нерва отхо-

Рис. 486. Подъязычный нерв и его взаимоотношения с соседними нервами и сосудами. Вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена.

1 - подъязычный нерв, 2 - наружное сонное сплетение, 3 - верхняя щитовидная артерия, 4 - сонный клубочек (гломус), 5 - наружная сонная артерия, 6 - общая сонная артерия, 7 - сонный синус, 8 - блуждающий нерв, 9 - внутренняя сонная артерия, 10 - симпатический ствол, 11 - наружные сонные нервы, 12 - синусная ветвь (языкоглоточного нерва), 13 - верхний шейный узел симпатического ствола, 14 - нижний узел блуждающего нерва, 15 - внутренний сонный нерв, 16 - языкоглоточный нерв, 17 - внутренняя яремная вена, 18 - внутреннее сонное сплетение, 19 - верхнечелюстная артерия, 20 - лицевая артерия (перерезана), 21 - язычная артерия.

дят от него к подбородочно-подъязычной и щитовидно-подъязычной мышцам, а также входят в состав нисходящей ветви (r. descendens), которая, образуя глубокую шейную петлю (ansa cervicalis profunda), располагается кпереди от общей сонной артерии или внутренней яремной вены и иннервирует лопаточно-подъязычную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы.

Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (nervi spinales), 31-33 пары, и их ветви осуществляют иннервацию почти всех органов и частей тела. В стенках туловища, в коже и у органов опорно-двигательного аппа-

рата прослеживается сегментарное их распределение (рис. 487). Различают 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых, 1-3 пары копчиковых нервов, соответствующих 31-33 сегментам спинного мозга. Каждый спинномозговой нерв после выхода из межпозвоноч- ного отверстия делится на переднюю, заднюю, менингиальную ветви (рис. 435), а также имеет соединительные ветви с симпатическим стволом. Менингеальные ветви (rr. meningeales) проникают через соответствующие межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, где иннервируют стенки позвоночного канала, оболочки спинного мозга, кровеносные сосуды. Задние ветви (rr. dorsales, s. posteriores) иннервируют мышцы спины и затылка и кожу задней стороны головы и туловища, отдают к ним латеральные и медиальные ветви (rr. laterales et rr. mediales), (рис. 488). Задние ветви идут кзади между поперечными отростками позвонков. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия. Задняя ветвь первого спинномозгового нерва образует подзатылочный нерв (n. suboccipitalis), который идет кзади между затылочной костью и атлантом, иннервирует верхнюю и нижнюю косые мышцы головы, задние большую и малую прямые мышцы головы, а также суставы, образованные атлантом и осевым позвонком. Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва - большой затылочный нерв (n. occipitalis major), идет между нижней косой и полуостистой мышцами головы и отдает мышечные и кожную ветви. Мышечные ветви иннервируют полуостистую и длинную мышцы головы, ременные мышцы головы и шеи. Длинная ветвь этого нерва поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют кожу задней области шеи.

Рис. 487. Проекция сегментарной иннервации на поверхности тела человека. А - вид спереди, Б - вид сзади. C I - C VIII - шейные сегменты, Th I - Th XII - грудные сегменты, L I - L V - поясничные сегменты, S I - S V - крестцовые сегменты.

Рис. 488. Задние ветви спинномозговых нервов. Вид сзади.

1 - большой затылочный нерв, 2 - задняя большая прямая мышца головы, 3 - малый затылочный нерв, 4 - задние ветви (грудных нервов), 5 - длиннейшая мышца, 6 - верхний латеральный кожный нерв плеча (от подмышечного нерва), 7 - задний кожный нерв плеча (от лучевого нерва), 8 - медиальный кожный нерв плеча, 9 - верхние нервы ягодиц (от задних ветвей поясничных нервов), 10 - большая ягодичная мышца, 11 - средние нервы ягодиц (от задних ветвей крестцовых нервов), 12 - задние ветви поясничных нервов, 13 - широчайшая мышца спины, 14 - дельтовидная мышца, 15 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов), 16 - латеральные ветви (от задних ветвей шейных нервов), 17 - большой ушной нерв, 18 - малый затылочный нерв.

Задние ветви грудных спинномозговых нервов разветвляются в мышцах и коже спины, которые они иннервируют. Задние ветви поясничных спинномозговых нервов иннервируют глубокие мышцы спины и кожу поясничной области. Три верхние ветви иннервируют также кожу наружной половины ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц (rr. clunium superi- ores). Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов отдают ветви к крестцово-подвздошному суставу, иннервируют кожу задней стороны крестца, а 3 верхние ветви также образуют средние ветви ягодиц (rr. clunium medii), идущие к коже медиальной части крестцовой области. Задние ветви пятого крестцового и копчиковых спинномозговых нервов иннервируют кожу в области копчика и заднепроходного отверстия.

Этиологические факторы поражения подъязычного нерва: новообразования головного мозга, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, сдавление в подъязычном канале.

Симптомы поражения подъязычного нерва

При невропатии подъязычного нерва появляется слабость языка при разговоре, затруднение глотания. В процессе развития заболевания слабость языка нарастает. В зависимости от уровня поражения нерва развивается центральный или периферический парез. Периферическое поражение возникает при поражении ядра подъязычного нерва, а также нервных волокон, исходящих из него. Отмечается гипотония мышц языка стороны поражения, поверхность языка становится морщинистой, неровной; постепенно появляются мышечные атрофии в языке. Отличительная особенность — фибриллярные подергивания в мышцах языка. Язык отклоняется в сторону поражения. Тяжелее проходит поражение нерва с двух сторон (20%) — возникает глоссоплегия (неподвижность языка), нарушение речи в виде дизартрии.

Диагностика

Проводится компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга (причина компрессии подъязычного нерва).

Дифференциальный диагноз:

• Невралгия подъязычного нерва.
• Глоссалгии при неврозе навязчивых состояний, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
• Гипертрофированная кость ската при болезни Педжета.

Лечение поражения подъязычного нерва

• Антихолинэстеразные препараты, витамины группы В.
• Гигиена полости рта.
• Лечение основного заболевания.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.
• (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.

Подъязычный нерв - двигательный (Рис. 69), первые нейроны его расположены в нижних отделах передней центральной извилины. Отсюда нолокна проходят путь, общий с кортиконуклеарным, и оканчиваются в ядре подъязычного нерва противоположной стороны (пис1.

П. Ьуро§1о881). Ядро п. 1)уро§1о881 расположено на дне ромбовидной ямки, дорсально, в глубине 1гу- цопит п. Ьуро§1о881. Волокна, выходящие из ядра, идут в центральном направлении в 8и1си8 1а1егаП8 аШепог продолговатого мозга между оливой и пирамидой, откуда нерв выходит 10-15 корешками, покидает полость черепа через канал подъязычного нерва (сапаНз Ьуро§1о881). При входе в канал нерв окружается венозным сплетением. После выхода из канала подъязычный нерв нначале располагается медиально и сзади блуждающего нерва и внутренней яремной вены, затем огибает их, образуя дугу (агсиз Ьуро§1о881), и оканчивается в мышцах языка.

Термины, характеризующие патологию подъязычного нерва

Гемиглоссоплегия - паралич половины языка.

Глоссоплегия - паралич языка.

Дизартрия - нарушение членораздельной речи. Больной объясняет это нарушение ощущением чего-то постороннего во рту («каша во рту»).

Анартрия - невозможность членораздельной речи.

Методика обследования. Жалобы больного: на затруднение при произношении слов, продвижении пищевого комка в полости рта.

При осмотре языка в полости рта и при высовывании обращается внимание на наличие отклонения языка, атрофий и фибриллярных подергиваний. Надо иметь в виду, что ряд больных при высовывании произвольно отклоняют язык в сторону осматривающего врача. В таких случаях для того, чтобы решить вопрос, истинное это отклонение или нет, больного просят кончиком языка достать верхнюю губу, контролируют положение языка во рту. При отсутствии патологии язык и кончик языка занимают среднее положение.

Нельзя забывать также о том, что атрофия языка может быть вызвана местным процессом в языке. Нам, например, пришлось наблюдать больного, у которого атрофия языка была вызвана большой раковой язвой, которая располагалась у корня языка. Этот пример демонстрирует необходимость тщательного осмотра языка при наличии в нем трофических нарушений.

Различают центральную и периферическую нейропатию подъязычного нерва. При центральной нейропатии имеет место поражение корти- конуклеарных путей подъязычного нерва (от коры до ядра XII п. ЧН). При поражении этого пути наблюдается отклонение языка при высовывании и в полости рта в сторону паретичных конечностей. Центральная нейропатия XII п. ЧН как правило совпадает с центральной нейропатией VII п. ЧН.

Периферический паралич подъязычного нерва развивается при поражении его ядра, внутримозговой части корешка, самого нерва. Обычно он односторонний, но у ряда больных, особенно при патологии ядер, возможно двустороннее поражение мышц языка. При любом из рассматриваемых уровней у больных имеет место разной степени выраженности атрофия 1/2 или языка в целом. Язык (1/2 языка) становится дряблым, складчатым. В тяжелых случаях движения его ограничены или невозможны.

При одностороннем поражении язык в полости рта отклоняется в здоровую сторону, при высовывании - в больную (Рис. 70). При ядерном поражении наряду с атрофиями имеют место фибриллярные подергивания. Их не надо путать с подергиванием мышц языка, которые появляются и у здоровых лиц при напряжении языка, например, при высовывании или когда больной напрягает мышцы в полости рта. В подобных случаях больного просят расслабить язык - подергивания при отсутствии органики исчезают. В сомнительных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики приходится прибегать к электромиографическому исследованию.

Ядерное поражение XII пары сопровождается атрофией круговой мышцы рта, поэтому больному трудно сложить губы в «трубочку», свистнуть, «задуть свечу». Эта симптоматика находит объяснение в том, что круговая мышца рта частично получает иннервацию из ядра подъязычного нерва (не только из ядра VII пары ЧН). При экстракраниальных патологических процессах по ходу петли подъязычного нерва (травматических повреждениях шеи, опухолях, расслоениях сонных артерий на шее с формированием аневризмы и др.) возникает периферический паралич мышц языка в сочетании с синдромом Горнера (синдром Колле-Мартильи-Гофмана).

Процессы на уровне ствола головного мозга, подвергающие разрушению ядро или интрамедуллярную часть корешка XII пары, могут сопровождаться альтернирующими синдромами (см. синдром Тапиа).

Синдром Джексона (Рис. 71). На стороне очага наблюдается периферический паралич половины языка (XII пара ЧН), на противополож­ной - пирамидная симптоматика (недостаточность, парез или плегия). Одной из частых причин синдрома Джексона является нарушение кровообращения в парамедианных артериях ствола.

Синдром Эйзенлора. Паралич губ, мягкого неба, языка, дизартрия, слабость и онемение конечностей. Возникает при поражении продолговатого мозга.

Бульбарный синдром. Бульбарный паралич возникает при поражении ядер ЧН бульбарной группы (IX, X, XII), а также их корешков и стволов как внутри, так и вне полости черепа. У больного отмечается дизартрия и носовой оттенок речи, нарушение глотания (дисфагия), обусловленные перифе­рическим параличом или парезом мышц языка, мягкого неба, глотки,

надгортанника, гортани. Больные поперхиваются при приеме твердой пищи, жидкая пища выливается через нос. Иногда глотательные движения вообще невозможны. Слюна вытекает из углов рта. При осмотре больного обнаруживается атрофия мышц языка, мягкое небо свисает, неподвижно при фонации, глоточные и небные рефлексы выпадают. Наблюдается расстройство дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. В тяжелых, остро развиваю­щихся случаях по образному выражению Л.М. Поповой, пациент буквально «утопает в собственной слюне». Язык у него распластан в полости рта, небная занавеска висит, язычок касается корня языка.

Псевдобульбарный синдром (псевдобульбарный паралич). Разви­вается при двустороннем поражении супрануклеарных путей. Харак­теризуется затруднением при приеме твердой и жидкой пищи. В тяжелых случаях больной не в состоянии проглотить ни капли жидкости. В основе псевдобульбарного паралича лежит повышенный рефлекс со слизистой полости рта, глотки, мягкого неба и др. Движения мягкого неба и языка практически не ограничены, рефлексы же с мягкого неба, глотки чрезвычайно повышены. Врач практически лишен возможности исследовать эти рефлексы. У больного с псевдобульбарным параличом рефлексы с конечностей, мандибулярный повышены, выявляются рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач.

Синдром бульбарной дизартрии. Развивается при одностороннем или двустороннем поражении V, VII, IX, XII пар ЧН. Проявляется избирательными вялыми параличами мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого неба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных мышц). У больного наблюдается атрофия (односторонняя или двусторонняя) мышц языка, его атония. Снижены или отсутствуют глоточные, небные рефлексы (с одной или двух сторон). Снижен мандибулярный рефлекс. Движения мягкого неба, языка, глотки ограничены. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и согласные звуки оглушены. Речь гнусавая. Артикуляция гласных смазана. Возможны избирательные расстройства артикуляции в соответствии с особенностями распределения вялых парезов.

Очень своеобразные нарушения речи описаны при синдроме псевдо- Лульбарной дизартрии (Пулатов А.М., Никифоров А.С., 1983). Они объясняются авторами двусторонним поражением кортико-нуклеарных и отчасти пирамидных путей, идущих к ядрам ЧН бульбарной группы и передним рогам шейно-грудного уровня спинного мозга. Авторы описывают тгот синдром следующим образом: при псевдобульбарной дизартрии имеют место спастические парезы мышц речевого аппарата. Тонус мышц речевой мускулатуры повышен, атрофий не определяется. Язык напряжен и оттянут кзади. Глоточные и нижнечелюстные рефлексы повышены. Возможна асимметрия выраженности двигательных нарушений. Особенно нарушены тонкие произвольные движения кончиком языка. Голос слабый, сиплый, хриплый. Тембр речи гнусавый, темп ее замедлен. Гнусавость особенно проявляется при произношении гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ж, ч, ц). Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Концы слов нередко больными не договариваются.

Нарушения речи могут прослеживаться у больных с экстапирамидными расстройствами. Особенностью их является усугубление речевых нарушений или невозможность произнести звук по мере разговора, что совпадает с нарастанием ригидности речевой мускулатуры, сочетанием речевых расстойств с акинетико-ригидным синдромом.

Бульбарный синдром наблюдается при бульбарной, бульбо-лицевой формах миастении. В этих случаях при тщательно собранном анамнезе можно проследить зависимость выраженности бульбарных нарушений от времени суток, степени нагрузки на жевательную и речевую мускулатуру. Так, он менее выражен утром после сна и нарастает к вечеру, по мере утомления во время разговора или еды. К сожалению, не все больные могут уловить эту особенность. При бульбарной форме миастении можно также заметить затухание голоса при чтении, во время разговора и его «восстановление» после короткого отдыха. После отдыха возрастает подвижность мягкого неба, начинают выявляться глоточные и небные рефлексы. Если же больного попросить несколько раз подряд произнести звуки «а», «э», мягкое небо вновь теряет свою подвижность, начинает свисать, исчезают нёбные и глоточные рефлексы.

Для миастении характерен синдром «масляного» пятна - распространение патологической мышечной утомляемости за пределы иннервации ограни­ченной группы мышц, поэтому утомляемость можно обнаружить и со стороны других мышц: жевательных, круговых мышц глаз, предложив пациенту несколько раз подряд сжать крепко зубы или плотно зажмурить глаза.

При миастении отсутствуют вкусовые расстройства, атрофия языка. Могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц языка, однако, они исчезают после введения прозерина. Нередко наблюдается диссоциация степени выраженности нарушений глотания, фонации, речи (одни функции страдают больше, другие меньше) (Пономарева Е.Н.

С соавт., 1984). Это связано с неравномерным поражением мышц гортани, мягкого неба и языка. Диагностике помогает проведение прозериновой или калиминовой проб, исследование ЭМГ.

От ригидности речевой мускулатуры бульбарный синдром при миастении отличается следующим: при ригидности речевой мускулатуры речь больного с самого начала монотонна, затем становится непонятной, слова не закан­чиваются, челюсть застывает, имеется общая скованность, выявляются пластический тонус, симптом «зубчатого колеса» и другие симптомы, присущие паркинсонизму.

Бульбарный синдром имеет место и при бульбарной форме бокового амиотрофического склероза. Причем на начальных этапах заболевания постановка диагноза может быть чрезвычайно трудной. Мы наблюдали больную с бульбарной формой БАС с первых месяцев заболевания. Начальным проявлением патологического процесса у нее было нарушение I речи. Это нарушение носило эпизодический характер и никоим образом не I влияло на её жизнь. Больная была удивительно живой, подвижной. Она даже несколько иронично относилась к своему дефекту, но с течением времени речь становилась все более непонятной, что и заставило её обратиться за медицинской помощью. В неврологическом статусе обращало на себя внимание нарушение речи. Причем, речь больной очень напоминала речь больного с миастенией - первые слова больной можно было разобрать, затем речь становилась совершенно непонятной, в большей степени страдала артикуляция, чем фонация. Мягкое нёбо при повторном произношении звуков начинало свисать, глоточные и небные рефлексы исчезали. Со стороны рефлекторной сферы, мышц языка и других мышц патологии не регистри­ровалось. Прозериновые пробы были отрицательными, прием антихо" линэстеразных препаратов оказался неэффективным. Больная поступила в стационар примерно через два месяца после первичного обращения. При осмотре уже определялось оживление мандибулярного рефлекса, при поколачивании пальцем по подбородку обнаруживались фибриллярные подергивания, проприоцептивные рефлексы повысились. В дальнейшем клиника быстро нарастала, развилась атрофия мышц языка, мелких мышц кистей рук, лицо больной стало малоподвижным, из-за слабости и атрофии жевательной мускулатуры нижняя челюсть стала свисать, больная перестала самостоятельно принимать пищу, на ЭМГ стала регистрироваться перед­нероговая активность. На протяжении наблюдения диагноз у больной колебался между миастенией и бульбарной формой БАС. Больная погибла. Диагноз БАС был подтвержден на аутопсии.

Бульбарный синдром описан при дегенеративных заболеваниях нервной системы. В частности, Л.О. Бадалян с соавт., 1987, сообщают о двух случаях поздней прогрессирующей рецессивной Х-сцепленной проксимальной спинальной и бульбарной амиотрофии (спинальной амиотрофии Кеннеди), для которой характерен поздний дебют заболевания (на четвертом десятилетии), медленно прогрессирующее течение. Заболевание, как правило, начинается с фасцикулярных подергиваний мышц проксимальных отделов конечностей, лица. Могут беспокоить болезненные судороги в икроножных мышцах, особенно в ночное время, бульбарный синдром появляется спустя примерно 10 лет от начала заболевания.

Дизартрия может иметь место при дистонических движениях языка любой природы. Нами наблюдалась пациентка с экстрапирамидной формой чссенциалытого тремора, которая длительное время расценивалась как больная с болезнью Вильсона-Коновалова, бульбарной формой БАС. В клинической картине ведущим было дрожание рук, которое сочеталось с оромандибулярной дистонией, усиливалось при целенаправленных движениях, значительно уменьшалось или исчезало при приеме алкоголя. Из-за насильственных движений языка, губ, нижней челюсти больная испытывала затруднения при разговоре, а при волнении практически утрачивала возможность говорить.

I иперкинез выглядел следующим образом: во время осмотра, особенно, если больная испытывала волнение, появлялись непроизвольные движения в лице, нижней челюсти - подтягивался угол рта вверх и вправо, челюсть отклонялась иправо, выдвигалась вперёд, язык в полости рта также резко отклонялся вправо и назад, приподнимался, кончик языка упирался в щеку или зубы. Описанная поза сохранялась несколько секунд.

Нарушения речи при миотонии заключаются в том, что пациент испытывает затруднения при произношении первых слов, затем речь больного становиться обычной.

Подъязычный нерв (n.hypoglossus) относится к XII паре черепно-мозговых нервов, является двигательным.

На этапе эмбриогенеза закладка происходит параллельно с двигательными ядрами языкоглоточного и блуждающего нервов.

Анатомия

Первые нейроны расположены в нижней части передней центральной извилины, где располагается зона двигательного речевого аппарата. Затем волокна идут в структуре кортиконуклеарного пути и в продолговатом мозге переходят на противоположную сторону и оканчиваются в ядре подъязычного нерва.

Проходя мимо ретикулярной формации, медиального продольного пучка и медиальной петли, выходят наружу из ствола мозга строго между оливой и пирамидным пучком (в предоливной борозде), чаще всего в виде 12 - 16 волокон, которые потом объединяются в единых ствол.

На 3д модели ствола мозга мы видим место выхода подъязычного нерва - предоливная борозда.

Нерв появляется из полости черепа через свое отдельное отверстие- канал подъязычного нерва, спускается ниже, проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, огибает наружную сонную артерию и поворачивает вверх.

Интересный факт: в этой области нерв находится рядом с волокнами первых спинномозговых нервов. Некоторые анатомы считают, что нисходящие волокна подъязычного нерва соединяются с волокнами спинномозговых нервов и образуют верхний пучок шейной петли, в то время как другие считают, что эти структуры просто находятся на очень близком расстоянии друг от друга, но при этом не соединяются.

После этого маневра подъязычный нерв проходит вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы, переходя на шило - подъязычную мышцу и после этого делится на ветви для иннервации языка.

Ядра

Ядра располагаются в продолговатом мозге, а именно на дне ромбовидной ямки в области треугольника подъязычного нерва. Если мы посмотрим на срез продолговатого мозга, то видно, что ядра располагаются медиально в дорсальной части. Латеральнее располагаются задние ядра блуждающего нерва и еще наружнее находятся ядра одиночного пути.

Функции

Основная задача подъязычного нерва - двигательная иннервация двух групп мышц языка:

Скелетные (мышцы которые имеют скелетную точку крепления):

• подбородочно-язычная
• подъязычно-язычная
• шило-язычная

Собственные (меняют форму языка)

• нижняя продольная мышца
• верхняя продольная мышца
• поперечная мышца
• вертикальная мышца языка

Эти мышцы обеспечивают движения языка, а также его положение во рту.

Поражения подъязычного нерва

Клиника поражения зависит от уровня и широты нарушения.

При одностороннем поражении ядра или нерва видим смещение языка в сторону где находится поврежденный участок, так как на здоровой стороне мышцы активнее продвигают язык вперед. На фоне этого видим небольшие подергиваниями языка и атрофию мышц на поврежденной стороне.

При двухстороннем поражении ядра(что часто встречается, так как ядра расположены очень рядом друг с другом)появляется нарушение артикуляции речи (дизартрия), человек как будто говорит с набитым ртом. Для диагностики легкой степени нарушения речи можно попросить сказать более трудно произносимую фразу («сыворотка из-под простокваши», “тридцать третий артеллерийский полк”). При тяжелой степени повреждения с двух сторон становится невозможна речь и становится трудно глотать пищу.

Если неврологическая катастрофа происходит на уровне корково-ядерного пути (т.е. центральное поражение), то мы видим смещение языка в противоположную сторону от патологического очага, на фоне отсутствия атрофии и подергивания языка.

При совместном повреждении подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нерва появление симптомокомплекс Бульбарного синдрома

Как обследовать пациента

Пробы: вывести язык вперед, надавить языком изнутри на внутреннюю поверхность щеки, сложить губы трубочкой, подуть на горячее, сказать несколько определенных фраз и слов.

Иногда пациенты могут специально отклонять язык в сторону, для исключения этого попросите его поднять язык вверх и прислонить к центральной части губы. Это поможет убедиться в достоверности этого симптома.

Подъязычный нерв (п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4. Подъязычный нерв:

1 - подъязычный нерв в одноименном канале; 2 - ядро подъязычного нерва; 3 - нижний узел блуждающего нерва; 4 - передние ветви 1-3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 - верхний шейный узел симпатического ствола; 6 - верхний корешок шейной петли; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - нижний корешок шейной петли; 9 - шейная петля; 10 - внутренняя яремная вена; 11- общая сонная артерия; 12- нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 - грудино-щитовидная мышца; 14 - груди-но-подъязычная мышца; 15 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 - щито-подъязычная мышца; 17 - подъязычно-язычная мышца; 18 - подбо-родочно-подъязычная мышца; 19- подбородочно-язычная мышца; 20- собственные мышцы языка; 21 - шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуетсяшейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей - высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) - XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка (рис.). Начало берет от клеток ядра П. н. в продолговатом мозге, нижний отдел которого расположен кпереди от центрального канала, а верхний - по дну IV желудочка, под треугольником П. н. (trigonum n. hypoglossi). Протяженность ядра около 2 см. К ядру подъязычного нерва подходят волокна от коры нижних отделов прецентральной области (tractus corticonuclearis), от чувствительного ядра тройничного нерва. В нем заканчиваются волокна, связывающие его с ядрами блуждающего, языко-глоточного и лицевого нервов. Ядро П. н. делится на три части - переднюю, задне-внутреннюю и задне-наружную. Оно состоит из крупных клеток, около которых заканчивается большое количество волокон, принадлежащих собственно волокнам П. н. Эти волокна соединяют части ядра той стороны, где они расположены, и противоположной. Отходящие от клеток ядра подъязычного нерва волокна пронизывают толщу продолговатого мозга и выходят на его передней поверхности, в передне-боковой борозде, между пирамидон и оливой. П. н. выходит из полости черепа через подъязычный канал (canalis hypoglossi), проходя сначала через foramen hipoglossi в затылочной кости. По выходе из черепа ложится кзади и кнутри от блуждающего нерва, внутренней яремной вены и сонной артерии; спускаясь книзу, образует петлю (ansa cervicalis) и дает конечные веточки, иннервирующие мышцы языка. П. н. имеет анастомозы с верхним шейным узлом, с верхним узлом блуждающего нерва, с веточками тройничного нерва и с другими образованиями. Небольшая часть волокон П. н., связанная с блуждающим нервом, имеет сенсорный характер. П. н. обеспечивает движения различных групп мышц языка, направляющих его движение в различные стороны. В норме мышцы языка изолированно не сокращаются. Такая синергия мышц языка объясняется многообразием связей между ядрами П. н.

Топография подъязычного нерва: 1 - n. hypoglossus; 2 - n. lingualis; 3 - n. glosso-pharyngeus; 4 - chorda tympani; 5 - n. facialis.

Поражение подъязычного нерва редко бывает изолированным, чаще вместе с другими черепно-мозговыми нервами. При одностороннем поражении П. н. наблюдается ясно выраженное отклонение языка при высовывании в больную сторону, дегенеративная атрофия соответствующей его половины и фибриллярные подергивания в ней. Речь в основном не страдает. Супрануклеарный паралич П. н. отличается от периферического тем, что почти всегда сопровождает гемиплегию. При двустороннем супрануклеарном поражении паралич подъязычного нерва является одним из симптомов псевдобульбарного паралича и сопровождается нарушением функции блуждающего нерва. При этом речь сильно страдает и напоминает бульбарную (нарушение артикуляции, носовой оттенок, афония). Лечение заболеваний П. н. симптоматическое.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка (за исключением m. palatoglossus, снабжаемой X парой черепных нервов). Исследование начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции - червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки. Фасцикулярные подёргивания в языке указывают на вовлечение в патологический процесс ядра подъязычного нерва. Одностороннюю атрофию мышц языка обычно наблюдают при опухолевом, сосудистом либо травматическом поражении ствола подъязычного нерва на уровне или ниже уровня основания черепа; она редко бывает связана с интрамедуллярным процессом. Двусторонняя атрофия чаще всего возникает при болезни двигательного нейрона [боковом амиотрофическом склерозе (БАС)] и сирингобульбии. Чтобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой. Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот. Затем пациенту предлагают произнести слоги с переднеязычными звуками (например, «ла-ла-ла»). При слабости мышцы языка он не может отчётливо выговорить их. Для выявления лёгкой дизартрии обследуемого просят повторить сложные фразы, например: «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.

Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII пар ЧН обусловливает развитие бульбарного паралича или пареза. Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат дисфагия (расстройство глотания и попёрхи-вание при еде из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц нёбной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание нёбного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие, поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдают обычно при поражении этих черепных нервов опухолью. Двусторонний бульбарный паралич может быть обусловлен полиомиелитом и другими нейроинфекциями, БАС, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди или токсической полиневропатией (дифтерийной, паранеопластической, при СГБ и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий бывают причиной тех же нарушений бульбарных двигательных функций, что и при бульбарном параличе.

От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич, который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково - ядерных путей. Псевдобульбарный паралич - сочетанное нарушение функций IX, X, XII пар черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиническая картина напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назолалию, дисфонию и дизартрию. При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, сохранены глоточный, нёбный, кашлевой рефлексы; появляются рефлексы орального автоматизма, повышается нижнечелюстной рефлекс; наблюдают насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции), гипотрофия и фасцикуляции мышц языка отсутствуют

Добавочный нерв (XI пара) - двигательный, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus), поворачиваю­щую голову в противоположную сторону, и трапециевидную (m. trapezius), функция которой заключается в подъеме лопатки, верхней конечности выше горизонтального уровня, движении плеча вверх и кзади. Добавочный нерв занимает промежуточное положение между спинномозговыми и череп­ными нервами, так как его длинное двигательное ядро состоит из двух ча­стей. Верхняя (церебральная) часть является продолжением двигательного двойного ядра IX и X пар и расположена в нижних отделах продолговатого мозга, нижняя (спинномозговая) часть ядра находится у основания перед­них рогов верхних шейных сегментов (CI-CV) спинного мозга (см. рис. 6). Аксоны клеток спинномозговой части ядра тонкими корешками выходят на боковой поверхности спинного мозга и, поднимаясь вверх, соединяются в один ствол, который через большое затылочное отверстие входит в полость задней черепной ямки. Здесь к нему присоединяются волокна от церебраль­ной части ядра добавочного нерва, вышедшие из задней боковой борозды продолговатого мозга. Общий ствол нерва выходит из полости черепа че­рез яремное отверстие. Далее волокна церебральной части ядра отделяются от общего ствола и присоединяются к блуждающему нерву. Другая часть волокон добавочного нерва обеспечивает иннервацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы.

Патология. Поражение XI пары черепных нервов вызывает паралич или парез этих мышц. Вследствие пареза трапециевидной мышцы плечо на больной стороне опущено, нижний угол лопатки отходит от позвоночника кнаружи и кверху (крыловидная лопатка) , ограничено поднимание верхней конечности выше горизонтальной линии. Слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает нарушение поворота головы в здоровую сто­рону, плохо контурируется эта мышца. Двустороннее поражение добавочно­го нерва приводит к свисанию головы на грудь (симптом свисающей головы) . Поражение добавочного нерва или его ядра бывает при интрамедуллярной краниоспинальной опухоли, сирингомиелии, травме, полиомиелите, клеще­вом энцефалите, патологии шейных позвонков.

Исследование функции добавочного нерва. Исследуя функцию мышц, которые иннервируются добавочным нервом, просят больного повернуть го­лову в стороны, наклонить ее вперед, поднять плечи (пожать плечами) , свести лопатки к позвоночнику, поднять руку выше горизонтального уровня.

XI пара - добавочные нервы

Добавочный нерв (n. accessorius) двигательный, имеющий ядра в продолговатом и спинном мозге. Спинномозговое ядро простирается латеральнее передних столбов от оливы до С V . В связи с этим нерв имеет две части: черепно-мозговую и спинномозговую.
Черепно-мозговая часть нерва выходит из латеральной задней борозды продолговатого мозга ниже корешка X пары и направляется к яремному отверстию.
Спинномозговая часть нерва, числом 5 - 7 корешков, выходит из спинного мозга между передним и задним спинномозговыми корешками, т. е. через боковой канатик, и, пройдя через большое затылочное отверстие в череп, соединяется с черепно-мозговой частью нерва в общий ствол, который выходит из черепа через яремное отверстие.
Ветви добавочного нерва: 1. Внутренняя ветвь (r. internus) отходит от нерва перед яремным отверстием в полости черепа. Она тонкая и короткая, так как вступает в n. vagus в области расположения его верхнего узла, лежащего в яремном отверстии. Предполагается, что эти двигательные волокна дополнительно к n. vagus иннервируют мышцы гортани.
2. Наружная ветвь выходит через яремное отверстие из черепа на шею, находится позади шиловидного отростка и иннервирует mm. stylohyoideus, stylopharyngeus, digastricus (заднее брюшко), затем нерв с медиальной стороны сосцевидного отростка вступает в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иннервируя ее. Наружная ветвь выходит в боковой треугольник шеи и заканчивается в переднем крае m. trapezius.
Эмбриогенез. Черепная часть добавочного нерва является составной частью закладки блуждающего нерва. Спинномозговая часть по своему развитию не имеет отношения к черепной части добавочного нерва. Исходя из эмбриогенеза, становится ясно, что черепная часть добавочного нерва посылает волокна в составе внутренней ветви нерва для иннервации тех же мышц, которые иннервирует n. vagus. Наружная ветвь по развитию является спинномозговым нервом. Ее волокна иннервируют мышцы шеи. Спинномозговая и черепная части развиваются обособленно и только в конце II мес внутриутробного периода соединяются в один ствол.
Филогенез. Самостоятельный добавочный нерв выделяется только у млекопитающих. У других животных задние корешки блуждающего нерва иннервируют мышцы, которые у млекопитающих иннервируются n. accessorius.

Cосуды селезенки. Кровоснабжение селезенки. Нервы и иннервация селезенки . Сравнительно с величиной органа селезеночная артерия отличается крупным диаметром. Близ ворот она распадается на 6 - 8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены 1-го порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты. Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки. Количество сегментов варьирует в больших пределах - от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент. Селезеночная вена впадает в v. portae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от plexus coeliacus проникают вместе с селезеночной артерией. Развитие. Селезенка закладывается в mesogastrium posterius в виде скопления клеток мезенхимы на 5-й неделе утробной жизни. У новорожденных селезенка сравнительно объемиста (1 - 15 г). После 40 лет заметно постепенное уменьшение селезенки.

Селезенка (lien, splen) – непарный, удлиненной формы периферийный орган лимфоидного кроветворения и иммунной защиты, размещенный глубоко в задней части левого подреберья. Длина селезенки составляет 10-12 см, ширина 8-9 см, толщина 4-5 см, масса 150-200 г. Селезенка проецируется на грудную клетку между 9 и 11 ребром, длинная ось ее размещена косо и в большинстве случаев соответствует направлению 10 ребра.

Основные функции селезенки:

элиминация эритроцитов и тромбоцитов, которые завершили свой жизненный цикл
депонирования крови и железа
размножения и антигензалежна дифференциация лимфоцитов и образование антител
выработки биологически активных веществ, которые подавляют эритропоэз в красном костном мозге
в эмбриональном периоде селезенка является универсальным кроветворным органом, в котором образуются все форменные элементы крови

Анатомия селезенки

В селезенке различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Своей диафрагмальной поверхностью селезенка прилегает к нижней поверхности диафрагмы, висцерально – до дна желудка, левой почки, левого надпочечниковой железы и до ободочной кишки. На висцеральной поверхности селезенки является углубление – ворота печени, через которые проходят селезеночная артерия, нервы, вены и лимфатические сосуды. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая образует связи. От ворот селезенки расходятся две связки: желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная, которая идет в поясничной части диафрагмы. Кроме того, от диафрагмы до левого изгиба ободочной кишки проходит диафрагмально-ободочная связка, поддерживающая передней корень селезенки.
Гистология селезенки
Селезенка снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят трабекулы, образующие своеобразный сетчатый каркас. Капсула и трабекулы образуют опорно-сократительный аппарат селезенки. Они состоят из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой преобладают эластичные волокна, позволяющие селезенке изменять ее размеры и выдерживать значительное увеличение в объеме. Капсула и трабекулы содержат пучки гладких миоцитов, сокращение которых способствует выталкиванию депонированной крови в кровяное русло. В промежутках между трабекулы располагается строма селезенки, которая представлена ретикулярной тканью, а в ее петлях находятся клетки паренхимы. Паренхима включает два отдела с разными функциями:

белая пульпа
красная пульпа

Белая пульпа

Белая пульпа селезенки представлена лимфоидной тканью, лимфатическими узелками (фолликулами) и лимфатическими периартериальнимы ножнами.
Лимфатические фолликулы являются В-зависимыми зонами, которые образованы шаровидными скоплениями лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, дендритных и интердигитирующие клеток. Они окружены капсулой, образованной ретикуендоталиальнимы клетками. В лимфатических фолликулах белой пульпы селезенки различают следующие зоны:

периартериальна – представляет собой скопление Т-лимфоцитов вокруг эксцентрично расположенной центральной артерии лимфатического фолликула. Кроме Т-лимфоцитов в ней интердигитирующие клетки, под воздействием которых происходит размножение и дифференциация Т-лимфоцитов на Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры и Т-клетки памяти. Эта зона является аналогом конфузить тимусзалежний паракортикальной зоны лимфатического узла.
светлый (реактивный) центр в структурном и функциональном отношении идентичен реактивном центра лимфатического узла. В его состав входят В-лимфобласты, В-лимфоциты, типичные макрофаги и дендритные клетки. Строение светлого центра отражает функциональное состояние органа и может значительно изменяться при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Появление реактивных центров в фолликулах является реакцией на антигенную стимуляцию.
мантийная зона окружает периартериальну зону и светлый реактивный центр. Она состоит из компактно расположенных малых В-лимфоцитов и небольшого количества Т-лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Между клетками располагаются циркулярно направленные толстые ретикулярные волокна.
краевая зона – место перехода белой пульпы в красную. Она образована преимущественно Т и В-лимфоцитами и единичными макрофагами. Эта зона отчена гемокапилляр синусоидального типа.

Лимфатические периартериальни влагалища представляют собой удлиненной формы скопления лимфоцитов, которые в виде муфт охватывают артерию белой пульпы селезенки и дальше продолжаются в лимфатический фолликул. В центральной части влагалища располагаются В-лимфоциты и плазмоциты, по периферии – малые Т-лимфоциты.

Красная пульпа

Занимает пространство между белой пульпой и соединительнотканными трабекулы. Она состоит из форменных элементов крови, которые размещены среди ретикулярной стромы. красная пульпа включает в себя:

венозные синусы – является началом венозной системы селезенки. На поверхности их стенки залегают ретикулярные волокна. При входе в синус и в месте их перехода в вены, присутствуют сфинктеры, которые помогают крови свободно проходить по синусам в вены. Сокращение венозного сфинктера приводит к скоплению крови в синусе.
селезеночные (пульпарни) тяжи – это участки красной пульпы селезенки, локализованных между венозными синусами. В их составе много лимфоцитов, которые превращаются в плазматические клетки и макрофагов. осуществляющие фагоцитоз старых и поврежденных эритроцитов и участвуют в обмене железа в организме. Результате расщепления гемоглобина эритроцитов образуется билирубин и трансферрин, выделяемых в кровяное русло.

Кровоснабжения селезенки

Обеспечивается селезеночной артерией – ветвью брюшного ствола. Начальный отдел артерии размещается позади верхнего края поджелудочной железы, а на уровне хвоста железы артерия выходит из-под нее и делится на 2-3 ветви, которые направляются к воротам селезенки. По ходу селезеночная артерия отдает ветви к поджелудочной железы, а у ворот селезенки от нее отходят короткие артерии желудка и левая желудочно-сальниковая артерия. Селезеночная вена имеет диаметр, вдвое больше, чем одноименная артерия, и часто размещается ниже артерии. Позади головки поджелудочной железы селезеночная вена, сливаясь с верхней брыжеечной веной, формирует основной ствол воротной вены.
Лимфоотток селезенки
Региональные лимфатические узлы первого порядка расположены в желудочно-селезеночной связке у ворот селезенки, а также у хвоста поджелудочной железы. Далее лимфа оттекает в пидшлунковозалозисти узлы, а затем в лимфатические узлы, расположенные вокруг корня брюшного ствола.
Иннервация селезенки
Селезенку иннервируют ветви селезеночного сплетения, расположенного вокруг селезеночной артерии. В образовании этого сплетения участвуют брюшное, левое диафрагмальное и левое надпочечниковая нервные сплетения.